公立醫院運營管理困中求變

　　公立醫院運營管理從未如今天這樣被擺在如此重要的地位。

　　2020年底，國家衛生健康委密集出臺了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》《公立醫院內部控制管理辦法》等系列文件，2021年2月，又發布《公立醫院成本核算規范》，劍指公立醫院運營管理。

　　國家衛生行政部門短時間內連續發布相關性極強的系列文件在此前并不多見，對此，官方解釋為“目前公立醫院收不抵支現象普遍，醫院持續良性運營面臨挑戰，亟需徹底扭轉重資源獲取輕資源配置、重臨床服務輕運營管理的傾向，提升精細化運營管理水平，向強化內部管理要效益”。

　　“亟需徹底扭轉重資源獲取輕資源配置、重臨床服務輕運營管理的傾向”，這句極有分量的話預示著這項工作的嚴峻性、重要性與緊迫性，對公立醫院而言，切實提升運營管理水平再也不能是一句口號。

　　告別過去

　　要了解公立醫院運營管理現狀，需從其發展歷程和發展方式談起。

　　從1979年開始，國家就強調探索按照經濟規律運營和管理公立醫院。之后，醫院的經濟狀況得到極大改善，綜合實力加強，診療準確率有了極大提高。2003年公立醫院進入快速發展期，一直到2013年是公立醫院發展的十年黃金期。期間，我國國民經濟高速發展，GDP增長率基本保持在10%以上，政府財政富足，加大了對公立醫院的投資力度，提供大量資金彌補醫院的經費不足，甚至對銀行貸款予以貼息等優惠政策。

　　黃金十年我國公立醫院無論是數量還是收入都大幅度增加。這個階段醫院在管理過程中講究“效率”二字，對醫院運營則無從談起，一切以效率為準，缺乏具體分工和嚴格的規章制度，追求以最快的速度完成醫療工作。這一階段醫院的管理是粗放式的，很少考慮成本控制，醫療服務收費也不考慮患者的感受，存在大量的不合理收費，醫?；饹]有形成對公立醫院的系統約束和管理，醫院處于快速擴張階段。

　　黃金十年過后，隨著國家經濟發展速度的減緩，財政對公立醫院的直接撥款增速下降，更多的是通過增加對醫?；鸬膿芸?，由醫保部門代表政府和患者向醫院購買醫療服務。同時，隨著醫保支付方式改革、藥品和耗材零加成、醫保監管和控費及市場監督、審計、稅務等對醫院的監督檢查從嚴，公立醫院收入上升幅度大幅度下降，過去靠默契配合、效率為先的管理模式難以為繼，需要通過制度和團隊建設來解決。

　　收不抵支

　　官方顯然也意識到了公立醫院的困境，提出“公立醫院收不抵支現象普遍，醫院持續良性運營面臨挑戰”，具體而言，“收不抵支”主要有以下幾個主要原因。

　　首先是財政補助不到位，醫院運營成本高企，尤其是藥品加成取消后的虧損難以彌補。藥品加成取消后，全國各地相繼出臺了補償政策，如內蒙古自治區推出6：3：1方案，即醫療服務價格調整彌補60%，地方財政彌補30%，醫院內部通過成本控制消化10%，但在實際操作中，大多數醫院的30%都沒有得到財政補償，有些省份的補償政策干脆沒有提到政府彌補，就是通過醫療服務價格調整和內部成本控制兩項。那么，各地隨后實施的醫療服務價格調整帶來的收入能夠彌補藥品加成取消后各家醫院的政策性虧損嗎？下面通過呼和浩特地區公立醫院2016年6、7月價格監測數據與上年同期進行比較分析。

　　一是根據對轄區內24家二級以上公立醫院進行的價格監測，2016年6、7月參照2015年同期患者人數減少的藥品加成虧損為5845.55萬元，減去同期門診患者人數增加收入80.04萬元，再減去同期住院患者人數增加收入1162.73萬元，實際虧損4602.78萬元，整體上醫療服務價格調整增加的收入無法彌補藥品加成取消造成的虧損。

　　二是根據不同級別醫院進行具體分析，內蒙古自治區直屬醫院藥占比為30.63%，市直屬醫院藥占比為29.28%，取消藥品加成的虧損較少，且手術操作類、綜合服務類、治療類漲價收費項目較多，容易彌補藥品加成取消后的虧損；旗縣級醫院藥占比為47.02%，藥品加成取消后的虧損占比較大，再加上大型檢查檢驗類項目大幅度降價減少的收入，同時受人才隊伍和醫療技術水平的影響，本次調整能夠為醫院增加收入的醫療服務項目開展較少，所以，要想通過價格調整來彌補虧損難度很大。

　　三是根據同一級別不同專業醫院進行具體分析，綜合類醫院藥占比較低，如呼和浩特市第一醫院為29.03%，?？漆t院較高，如呼和浩特市傳染病醫院為41.07%，后者的虧損較大，再加上病源單一，最重要的檢驗類項目又大幅度下調收費價格，所以難以彌補藥品加成取消后的虧損。

　　四是根據同一級別不同學科側重的醫院進行具體分析，內蒙古自治區人民醫院和內蒙古醫科大學第一附屬醫院是自治區規模最大的兩家醫院，2015年人民醫院總收入比附屬醫院少2.71億元，2016年少3.84億元,原因就在于后者的外科學科建設強于前者，手術操作類項目數量明顯多于前者，而呼和浩特地區于2016年4月29日調整了醫療服務收費價格，手術操作類項目價格上漲幅度較大，人民醫院的全國重點學科心血管內科、急診科，以及自治區領先學科兒科等，因為收費項目較少造成醫院整體收入的增長不大，價格調整難以彌補藥品加成取消后的虧損，附屬醫院不僅能夠彌補虧損，而且能夠為醫院創造更多的利潤。

　　根據以上分析得出，不同級別、同一級別不同專業、同一級別不同學科側重的公立醫院對于醫療服務價格調整能否彌補藥品加成取消的虧損，受到的影響是不一樣的，建議在進行醫療服務價格動態調整時要考慮上述的原因，如此方能保證公立醫院有可持續發展的動力。

　　其次是醫保支付方式改革下，無論是總額付費、單病種付費、DRGs付費還是DIP付費，都控制了醫療收入的上升，加之政府對公立醫院醫療收入的增速進行了嚴格控制，醫院收入提升遇到瓶頸。

　　再次是醫院的成本偏高。人員成本偏高，原因是閑置人員較多；固定成本較高，主要是醫療設備的使用效率偏低；水電氣暖成本較高，原因是近年來價格持續上漲；按照約束理論三大核心要素，醫院的有效產出偏低，醫療收入中藥品和耗材占比偏高，藥品和耗材消耗占醫療收入的比重偏高，三級醫院很少能低于50%，更有甚者達到60%以上，醫院的收入含金量低，可支配收入少。

　　成本之困

　　公立醫院收入增速下降與成本快速上升的矛盾日漸凸顯。內蒙古自治區40家成本監測點醫院的數據分析顯示，百元醫療收入成本都大于100元，即支出大于收入，并且呈現出明顯的上升趨勢。其中原因，一方面是由于醫?？刭M及醫改控制醫療費用增長速度，醫院收入增長幅度明顯降低；另一方面是由于醫療服務的新規定、新要求增加了醫療成本，如養老制度并軌帶來了公立醫院人力成本大幅增加，還如出于改善患者就醫條件的目的，醫院物資成本不斷增加，甚至稅制改革——營改增也間接增加了醫院稅務成本。

　　與此同時，醫院收入結構亦存在的問題。內蒙古自治區40家成本監測點醫院的數據分析顯示，藥品、醫用耗材占比都超過了50%，醫療收入不足一半，醫院收入的含金量不高，可支配收入很少。同時，高值耗材醫保耗材庫與陽光平臺不統一，部分耗材陽光平臺允許使用，但醫保不允許收費；或陽光平臺已經進行了更新，但醫保數據庫沒有進行同步更新，造成患者已經使用但醫保不允許收費的現象，增加了醫院的成本。醫療保障局成立以后，將醫用耗材的招標采購和價格，以及醫療服務項目收費標準的制定，進行了統一管理，但是，由于以下三種情況存在引發的政策不統一，造成醫院的管理成本仍然很大，患者就醫的不方便：一是陽光采購平臺允許采購，醫療服務項目價格允許收費，醫保目錄庫沒有，患者只能在門診自費交費；二是陽光采購平臺允許采購、醫保目錄庫有，醫療服務項目價格不允許收費，無法開通收費窗口；三是陽光采購平臺不允許采購、醫保目錄庫沒有，醫療服務項目價格允許收費，患者需在門診自費交費，醫院申請將耗材準入醫保目錄庫中，但因不在陽光采購平臺，始終無法入庫。

　　此外，醫療保險粗獷式管理也增加了醫院的成本壓力。一般來講，基本醫療報銷比例70%比較合適，高于70%會刺激過度醫療，我國醫保對患者的承諾太高，對醫院要求又太苛刻。同時，醫保管理部門較多，政策和管理辦法不同，內蒙古自治區人民醫院過去有內蒙醫保、呼和浩特市城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、鐵路醫保，雖然醫保局成立后進行了各類醫保的整合，但仍存在諸多問題。多部門管理下醫院面臨的檢查和要求繁多，增加了成本，分散了醫務人員的精力。

　　面對越來越高的醫療成本，包括美國在內的世界各國醫療機構壓力巨大，醫院很多削減成本的舉措反而導致成本上升，甚至降低了醫療服務質量。主要原因是醫院管理者在尋求降低成本時，很少考慮如何最優地組合資源、提高醫療服務性價比。為快速削減成本，醫院院長更多的關注減少人力、空間、設備、物資等方面的投入。

　　當前，人員支出占公立醫院總支出的比例較大，很多醫院在面臨成本上升和醫療費用快速增長的壓力時，通常會通過降低人員待遇和減少人員，尤其是行政后勤等管理和支持部門人員的方式來控制成本。管理者的理由是為保證醫療質量不受影響，且醫務人員能夠帶來直接收入，行政后勤人員則不能。實際情況是，削減支持人員一方面可能會影響醫院的軍心，造成醫院發展不穩定；另一方面會降低醫生的工作效率，反而提高醫療成本。正如一項研究發現，由于支持人員的減少，醫生被迫去做大量本應由支持人員去做的工作，從而減少了診療時間，降低了醫療服務質量。合理增加護士、醫生助理及行政后勤等支持人員，有助于醫療專家完成好專業任務，實現低成本高質量的醫療服務目標。

　　眼下強調的科室成本、項目成本、病種成本，其實并不如想象的重要，原因是這些成本是根據一定的因子分攤的，無論哪種成本核算方法計算出來的成本都是不準確的，醫院把大量的人力物力投入到這些項目上，不如把精力投入到規范醫務人員的醫療行為上，由醫務人員在保證醫療質量的前提之下，控制降低醫療收入中的藥品和耗材消耗，增加醫院的有效產出更加直接、有效。

　　實際工作中公立醫院進行成本管理時常常盲目削減某項開支，從而導致另一項成本上升。只有綜合分析完成診療所需要的各項成本并平衡投入，醫院才能達到降低總成本的目的。如通過合理增加一部分醫療設備的投入，可以提升醫療服務質量和數量，提高患者的口碑效應和患者滿意度，增加就醫患者，形成規模效應，進而降低醫院總成本。

　　有研究成果表明，人員效率低下對醫院造成的浪費比空間和設備閑置造成的浪費大得多，但目前還沒有找到合適的工具來衡量空間、設備閑置和人員低效造成的損失，成本管理理念的誤區造成對空間和設備投資不足，進而降低了醫院昂貴資源的利用率。例如，手術工作量差異與醫生可使用手術室的數量有關，如果有的醫生有兩間手術室可用，完成手術較多；有的醫生只能使用一間手術室，一臺手術結束后必須清理完畢才能進行下一例手術，所以，相比新增一間手術室的成本，優秀的外科醫生團隊的時間成本更高一些。

　　業財融合

　　《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（以下簡稱《意見》）等一系列文件的出臺，就是為了解決公立醫院運營管理面臨的種種困境。

　　《意見》指出，醫院應當成立運營管理委員會，明確負責運營管理的部門開展相關工作。醫院運營管理委員會不應該是一個專職機構，而是類似于固定資產管理委員會、藥事管理委員會等協調機構，否則醫院的行政機構過于龐大，行政成本太高，反倒影響醫院的正常運營，這個機構的辦公室作為常設機構應該設置在財務部門。

　　目前很多醫院成立了運營管理部，這個機構在大部分設置該部門的醫院只是一個績效考核的測算和發放機構，在部分醫院運營管理部和財務部門是平級關系，部分醫院運營管理部則是財務部門下屬的專門負責績效的機構，基本上無法起到對醫院運營管理的支持作用。

　　新的語境下，需要醫院總會計師扮演日益重要作用。

　　目前總會計師制度的落實形式很多，主要分為以下幾種：一種是上級黨委、政府或者主管部門任命醫院的財務處長提拔擔任，總會計師兼黨委委員進班子，效果最好，如安徽省立醫院、河南省人民醫院、河南省腫瘤醫院等；二是委派制，如上海、北京市屬醫院，空降兵對該醫院內部的情況不了解，開展工作有難度，與財務處長的配合需要一定的智慧，尤其是從企業招聘的總會計師，需要一定時間去了解醫療行業的特點；三是醫院黨委自己聘任，報上級主管部門備案。

　　以上差異來自政策原因和會計人員素質原因。政策方面主要是總會計師的干部任命權限，人員素質主要是大部分財務負責人的思維模式停留在記賬算賬等財務科長上，還沒有轉化到如何進行醫院的風險控制和為醫院實現價值創造上來，二級醫院尤為嚴重。

　　《意見》強調要推進業務和財務深度融合，而總會計師的地位、格局、視野和知識水平是醫院實現業財融合的關鍵。推進業財融合，業務是過程，財務是結果，業務量最終都體現在財務數據上，這對于總會計師的要求非常高?？倳嫀熜枰虚_闊的視野和淵博的知識，要有大局觀?？倳嫀煴仨毺鰰嬁磿?，加強成本管理是總會計師的重要職責，但成本管理要關注其周期性，需要總會計師的戰略眼光?？倳嫀熥龊脴I財融合，需要注意醫院管理的各項規范，從醫療業務規范、醫療質量安全、醫保政策要求等方面入手，通過績效考核將醫療工作和流程、醫務人員的學習與成長、醫務人員滿意度和患者滿意度同醫院財務指標進行密切的配合。

　　眼下，總會計師要認真研究國家的相關政策，只有這樣才能引導醫院的運營與管理和國家政策相符合?？倳嫀熞袘鹇匝酃?，戰略不是規劃未來做什么，而是現在做什么才有未來，主要從人才團隊的建設、醫院風險控制體系的構建、醫院未來價值的創造三個方面來規劃醫院經濟運營和可持續發展?？倳嫀熯€要學習法律方面的知識，因為法律風險是醫院最大的風向，控制法律風險，加強合同控制是總會計師的重要工作。

　　總會計師要想準確的掌握醫院的經濟運營狀況，就必須從醫療業務的角度入手來進行財務分析。成本控制從來不是財務人員能夠控制的，成本控制最重要的是由業務人員控制，就成本論成本無法控制成本，成本控制需要從業務的角度入手，總會計師需要通過醫院業務流程的設計和梳理、優化來控制成本?？倳嫀熜枰ㄟ^科學的績效考核的設計與實施，并將全面預算、內部控制、成本管理有機的融為一體；將個人利益與醫院成本費用結合在一起，將財務指標和醫療質量指標、醫院長期目標和短期目標整合到醫院的績效考核中。

　　總會計師應該充分利用自己的專業知識，通過績效考核的引導作用鼓勵醫務人員提高醫療水平，規范醫務人員的醫療行為，將內部控制、全面預算、成本管理融入到醫療業務中，進而推動醫院的發展。深入到病案研究中，幫助病案編碼員提高編碼水平，推動編碼員對醫生的病歷書寫規范化培訓，適應DRG付費的需求，為醫院創造更多的價值。

　　迎接新時代

　　目前，醫院收入遇到瓶頸，發展進入轉型階段的陣痛期。因此，國家衛生健康委及時出臺一系列文件，要求公立醫院加強經濟運營管理、內部控制管理、全面預算管理。以上措施，有助于公立醫院通過將內部控制貫穿于經濟運營、全面預算的全過程。

　　《意見》首次強調了強化運營風險控制，并把定期和不定期開展醫療服務規范化管理，作為避免違法違紀違規追求經濟利益行為的防范措施和手段；首次強調了要加強無形資產管理；首次提出成立醫院運營管理委員會；提出經濟運營要堅持公益性原則；提出整體性原則，公立醫院要有效配置各類資源；提出業財融合，將運營管理與醫療、教學、科研、預防等核心業務活動充分融合，促進業務活動衍生價值創造；首次提出醫院應當結合運營目標和精細化管理需求，聚焦人、財、物、技等核心資源，聚焦醫、教、研、防等核心業務，以資源配置、流程再造、績效考核為導向的醫院運營管理體系；首次提出公立醫院運營管理以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具。

　　《意見》對公立醫療機構加強價格管理、財務管理等提出重點要求，要求強化全面預算、成本核算、基建財務、經濟合同、價格、醫保結算等管理，為運營管理提供堅實基礎。這將有助于推進業務和財務深度融合，提高公立醫院的精細化管理水平，及醫院管理的科學化、精細化、信息化水平，規范醫療行為，提高服務能力和運行效率。

　　一系列全新的提法和要求，都預示著公立醫院運營管理迎來了新的時代。

　　但從實現情況看，公立醫院并沒有做好充分的準備工作，原因包括醫院總會計師制度沒有落實；醫院運營管理不是書記和院長強項；內部控制制度、全面預算管理制度、績效考核制度等沒有落地；運營管理體系沒有建立。

　　很顯然，建立符合時代要求的高質量的運營管理體系，公立醫院還有很長路要走。